診断書・各種証明書の作成について

診断書や各種証明書の作成をご希望の方は、総合受付内「文書受付」にてお申し込みください。

お申し込み時の注意事項

• 証明期間が必要な書類は、対象期間終了後にお申し込みください。
• 所定の書式がある場合は、必ず原本をご持参ください。
• お申し込みは原則として窓口での受付となります。
  （隣接県以外にお住まいの方につきましては別途ご相談ください）

書類のお渡しについて

• 作成には約3週間かかります。
• 完成のご連絡は行っておりません。
• お受け取りは窓口または郵送をお選びいただけます。
  ※郵送の場合はレターパック代￥430徴収となります。

費用について

• 文書料は申込時の前払いとなります。
• お申し込み後のキャンセルによる返金はできません。

その他

• 書類作成にあたり、医師の判断により追加の診察や検査が必要となる場合があります。
• 当院で実施した検査結果のみをご希望の場合は、各診療科受付へお申し込みください。

お問い合わせ

現在メールや郵便でのお問合せには対応しておりません。ご不便をお掛けし申し訳ありませんがご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。
文書受付　　TEL：03-3712-3151

〈 自費文書料一覧例 〉

2,200円
入通院期間証明書	領収証明書
	その他証明書等
7,700円
院内様式診断書	傷病見舞金請求書
	その他証明書等
11,000円
生命保険会社診断書	臨床調査個人表
自賠責保険診断書/診療報酬明細書	身体障害者診断書・意見書
受診状況証明書	障害者年金診断書
自立支援医療診断書	健康診断書
	その他診断書/意見書など
13,200円
英文診断書

※書類内容や種類により金額が変更になる場合がございます。
予めご了承ください。