腎臓内科

お知らせ

2024年3月2日(土) 第2回東京共済病院腎臓病教室を開催いたします。

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診療内容
主な診療疾患
診療の実績・治療実績
その他
腎臓内科で診察を受けられる患者様へ‐オプトアウトについて-

診療内容

　腎臓病は早期では症状がない場合が多く、発見された際には腎不全に至っている場合があります。また、腎臓病の原因には、最初に病気が起こる疾患(一次性)と糖尿病や高血圧のような全身の病気が腎臓に及んでくる疾患(二次性)があります。そのため、早期発見と診断後のフォローが重要になります。
　当腎臓内科では、腎炎、糖尿病性腎症、ネフローゼ症候群、高血圧および急性・慢性腎不全など内科的腎疾患のすべての領域を扱っており、科学的根拠(Evidence)に基づいた的確な診断と治療を行います。腎臓病だけでなく他の疾患も合併されている場合には、その担当科と連携しています。
　慢性腎不全の患者様に対してはできるだけライフスタイルに合わせ血液透析や腹膜透析を行います。血液浄化センターでは月から土まで血液透析を行い、近隣の透析センターと協力して好成績をあげています。また、腎不全以外の各種疾患に対する血漿交換療法や吸着療法も行っています。
　疾患を治療するだけでなく患者様の側に立ったより良い医療を目指しています。もし検尿異常など腎臓病が疑われる場合にはご相談下さい。

主な診療疾患

疾患名
慢性腎炎	ネフローゼ症候群	急性腎障害	多発性嚢胞腎など遺伝性腎疾患	慢性腎臓病
糖尿病や膠原病など全身性疾患に伴った腎臓病	尿細管間質性腎炎	水・電解質異常	透析に関連した疾患	高血圧
急性腎障害	血液透析

慢性腎臓病

腎臓病の経過と治療

　当院では、腎臓病の始まりの段階である検尿異常から透析まで、一貫した治療を行っています。
　腎臓病の進行には様々な段階があります。多くの場合は、健康診断などで発見される蛋白尿や血尿といった検尿異常から始まります。そのような検尿異常を起こす慢性腎炎やネフローゼ症候群には、様々な種類があります。腎生検で得られた組織を顕微鏡で観察することで、診断し治療法を決定します。
　その腎炎の治療で、疾患が治癒ないし停止しなければ、慢性腎不全に進行します。慢性腎不全は、老廃物を排泄する糸球体の機能が低下した状態です。当院では、透析をできるだけ回避できるよう治療を行っています。この状態では、降圧薬などの内服薬での治療のほか、食事療法を行います。当院では、栄養士による指導を行っており、食事内容をモニタリングすることで、指導内容が実生活に反映されるようにしています。
　慢性腎不全がさらに進行した場合には、透析の準備が必要になります。血液透析ではシャントという血管の手術を、腹膜透析ではカテーテルという透析用の管を埋め込む手術を行います。
　透析をスタートした後は、血液透析および腹膜透析ともに当院で治療をしています。また、お近くのクリニックを紹介する場合もあります。透析患者さんに、肺炎などの合併症が発症した場合の治療も行っています。

IgA腎症

　慢性的に腎臓内の糸球体(腎臓内の血液濾過装置で、尿のもとを生成します)に炎症が起こり、蛋白尿や血尿を呈する病態を慢性糸球体腎炎と呼び、その最も多い原因がIgA(アイジーエー)腎症という病気です。
　以前IgA腎症は腎臓の予後が良い疾患だと考えられていましたが、我が国とフランスから発表された研究報告で、診断確定から20年間で約40％の方が末期腎不全に陥っていたことが分かりました。
　IgA腎症は小児から高齢者まで発症する可能性のある疾患であり、適切な治療を行うことが非常に重要です。

どんなときに疑う？
- 健診で尿蛋白や尿潜血陽性を指摘されたとき
- 上気道感染(急性扁桃炎)を発症した後に肉眼的血尿を認めたとき　などです。

　我が国においては約70％の方が健康診断などの機会に偶然蛋白尿や血尿を指摘されたことを契機に診断されています。他には上気道感染後の肉眼的血尿や腎機能障害、浮腫などが診断の契機となっています。
　IgA腎症の多くははっきりとした自覚症状はなく、自覚症状が出た頃には進行してしまっている可能性があります。そのため定期的に健康診断を受けることが非常に重要です。

どうやって診断するの？

　尿蛋白や尿潜血が陽性であることや病状の経過である程度病気の推定はできますが、診断確定と治療方針の決定には腎生検という、腎臓の組織を顕微鏡で調べる検査が必要となります。腎生検には超音波ガイド下腎生検と開放腎生検があり、当院では前者の方法で行っております。腎臓は血流の豊富な臓器なので、検査後の出血のリスクがあるため入院して検査を受けて頂きます。入院期間は施設により異なりますが、当院では4〜5日間の検査入院をして頂いております。

« 腎生検イメージ »

治療方法は？

　「IgA腎症診療指針〜第3版」や「エビデンスに基づくIgA腎症診療ガイドライン2014」に基づいて、個々の患者さんの病状に応じたきめ細かな治療を心がけています。
　治療の柱は、生活指導と食事療法、そして薬物療法(ステロイド薬や免疫抑制薬も含まれます)となります。
　さらに口蓋扁桃摘出術とステロイドパルス療法を組み合わせた治療(扁摘パルス療法)も行っています。これは我が国から報告された比較的新しい治療法で、我が国のガイドラインでは治療選択肢として検討しても良いとされております。
　当施設においても積極的に行っておりますが、口蓋扁桃摘出術は全身麻酔下で行うこと、術後の疼痛や出血などの合併症があることなどから、全例を対象とするのではなく、十分な検討を行った上で有益性が大きいと判断した症例に対して施行しております。扁桃摘出術後にステロイドパルス療法(ステロイド薬の点滴治療で入院して行います)と経口ステロイド治療(外来治療)を行います。治療期間は約半年から一年間となります。

★ 口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス療法のイメージ ★

常染色体優性多発性嚢胞腎(ADPKD)

どんな病気？
　ADPKDは左右の腎臓に多くの嚢胞(液体のたまった袋)ができ、それが徐々に増えて大きくなっていく遺伝性の病気です。嚢胞が正常な腎臓を圧迫することで徐々に腎臓の機能が低下していきます。

常染色体優性多発性嚢胞腎

　遺伝性の腎臓の病気の中で最も頻度が高く、60歳までに約半数が透析や腎移植などの腎代替療法が必要となりますが、個人個人で腎機能の低下速度は異なるので生涯腎臓の機能が保たれる患者さんもいます。高血圧症や心臓弁膜症、脳動脈瘤などの合併症が見られることもある病気です。

どうしてなるの？

　PKD1、PKD2という遺伝子の異常が原因であることがわかっています。「常染色体優性遺伝」の病気であり、具体的にはお父さんかお母さんがADPKD患者さんですと、50％の確率でその子供も発症する病気です。両親が2人ともADPKDではない場合でも、遺伝子変異により発症することもあります。

どうやって診断するの？

　国が定めた標準的な診断・治療基準があり、それに則って診断・検査を進めていきます。(エビデンスに基づく多発性嚢胞腎(PKD)診療ガイドライン2020)

　画像検査で腎臓にいくつもの嚢胞があり、家族でADPKDの患者さんがいらっしゃる場合はADPKDと診断されます。

　家族内にADPKDの方がいない場合は他の病気の可能性も考える必要があります。状況に応じて遺伝子検査を考慮し、診断していきます。

どんな症状がでるの？

　嚢胞は時間をかけて徐々に増えて大きくなるので、30〜40歳ごろまで無症状なことが多いと言われています。

　嚢胞が大きくなることでお腹や腰の痛み、お腹の張りを感じるようになったり、血尿が出るようになります。正常な腎臓が嚢胞によって圧迫・破壊されるため、腎臓の機能が落ち、食欲低下、疲れやすさや全身のだるさ、その他、慢性腎臓病特有の症状が出てくることがあります。

合併症は？

　高血圧症は最も頻度の高い合併症になり、平均で30歳頃より出現します。

　腎臓以外の臓器にも嚢胞ができやすく、多くの方で肝臓にも嚢胞ができます。

　また5-10％程度の患者さんに脳動脈瘤といって頭の血管に「瘤(こぶ)」ができることがあります。これが破裂すると、くも膜下出血となるため、ADPKDと診断された場合は早期に頭の画像検査(頭部MRI・MRA)を行います。

　心臓弁膜症と言って心臓の弁に異常が見つかることもあるので心臓のエコー検査も行います。尿路結石もできやすいことが知られている他、嚢胞内に感染や出血が起こることもあります。

　これらの合併症は定期的に検査を行う必要があり、合併症が見つかった場合は他の診療科医師とも相談しながら治療を進めていきます。

どうやって治療するの？

　高血圧症の方は可能であれば内服薬で積極的に降圧療法を行います。

　2014年より、トルバプタン(サムスカ錠)という利尿薬がADPKD患者さんに使用できることとなり、当院でも適応となる方には服用を推奨しています。

　また、個人の全身状態に合わせての食事療法を行います。腎臓の機能が落ちた場合は慢性腎臓病に対する治療を行い、経過に応じて透析や腎移植といった腎代替療法が必要になっていきます。

　＊トルバプタン(サムスカ錠)について

　嚢胞が大きくなるのにはバソプレシンという利尿を促すホルモンが関係しています。トルバプタンは、バソプレシンの分泌を抑える働きがあり、TEMPO試験とREPRISE試験という2つの臨床試験では、服用することで嚢胞が大きくなるスピードと、腎機能が悪くスピードを抑えたという結果を出しています。

TEMPO試験

　利尿薬に属するので服用することで大量に(時に4ー5L以上)尿が出ます。脱水にならないようにしっかり水分を取ることが重要になってきます。

　副作用は大きく2つあります。一つ目は肝障害、二つ目は高ナトリウム血症です。どちらも採血で確認が可能であり、薬の飲みはじめに起こってくることがあります。そのため当院の場合、服薬開始時は1泊2日又は2泊3日の入院を行っております。ADPKDであっても治療を行うことのできない方もおられますので、治療をご希望の場合は担当医とご相談ください。

補足

治療医療費について
　ADPKDは国が定めた指定難病になります。お住まいの区市町村窓口にて所定の手続きを行い、認定されると医療費助成の対象となります。詳しくは担当医や各区市町窓口までお問い合わせください。

末期腎不全と血液透析

【末期腎不全と腎代替療法】

末期腎不全と尿毒症症状

　腎機能が健康な人の1割以下にまで低下した状態になると(=末期腎不全)、不要な水分や毒素を体の外へ出すことが出来なくなり、それらが体に蓄積していきます。また、酸アルカリや電解質バランスの調整も十分に出来なくなります。その結果、手足のむくみ、疲れやすさ、だるさといった自覚症状が見られるようになり、肺水腫(肺のむくみ)や心不全による呼吸困難、消化器症状(食欲低下、吐き気・嘔吐)、貧血、高カリウム血症による致命的な不整脈などを発症し、放置すると命に関わる状態になります。それを避けて命を繋いでいくための治療が、腎代替療法です。

腎代替療法とは

　腎代替療法には、腎移植と透析があります。腎移植については、ドナー(臓器提供者)が必要であり、その他にも様々な条件を満たす必要があります。当院では腎移植をしておりませんので、腎移植を希望される患者さんにつきましては専門施設へご紹介しております。
　透析には血液透析と腹膜透析の2種類がありますが、現在の日本では97%の透析患者さんが、血液透析を受けています。当院では血液透析、腹膜透析いずれの治療も実施しております。

透析に関する疑問～透析はずっとやらないといけないの？～

　透析は、機能しなくなった腎臓の肩代わりをする治療であり、腎臓の機能を回復させる治療ではありません。ですので、透析に至った原因や経過によって、ずっと続ける必要があるかが変わってきます。
　急性腎不全(腎機能が急激に悪化した状態)で透析を始める場合、緊急に透析を開始することが多いですが、腎機能が悪化した原因が解決すれば、腎機能が徐々に回復し透析を受けなくても良くなる場合もあります(腎機能が回復せず、ずっと透析を続ける方もいらっしゃいます)。
　慢性腎不全(数年～数十年かけて徐々に腎機能が悪化した状態)が進行して末期腎不全に至った場合は腎機能の回復は見込めないため、腎移植を受ける場合以外は、生きていくためにずっと透析を続けていく必要があります。

【血液透析とは】

1分間あたり150～200mlの血液を体から引き出し、ダイアライザー(透析器)を通すことで血液中の余分な水分や毒素を抜き、きれいになった血液を体の中に戻します。標準的にはそれを1回の治療あたり4時間続けます。治療は通常月水金または火木土の週3回行います。

血液はどこから取り出すの？

　体の表面の静脈(採血などで刺される血管)をそのまま刺しただけでは、透析に必要なたくさんの血液を取り出すことはできません。手術で動脈と静脈を繋ぐことによって、動脈のようにたくさんの血液が流れている特別な静脈(=シャント)を作ることができ、そのシャントに針を刺し血液の出し入れをして透析を行います。慢性腎不全の患者さんの場合、外来で腎機能の経過をみつつ透析が必要になる時期を予想して、事前にシャントを作成し、スムーズに透析が開始できるように準備をします。

血液透析はどうやって始めるの？

　血液透析を開始(=導入)する際には、原則2週間ほど入院して頂き、当院の透析室で治療を行います。透析開始後まもない時期は、体に溜まった余分な毒素が急激に抜けるため、不均衡症状と呼ばれる症状(頭痛、吐き気、嘔吐、痙攣など)が見られることがあるからです。また、余分な水分が大量に溜まっている方の場合は、1回の透析で体から抜くことのできる量には限界があるため、何回かに分けて少しずつ取り除いていく必要があります。透析関連のトラブルがなく、体調が整い安定して透析を受けられるようになったら退院となります。退院後は当院を含め透析設備がある専門の病院またはクリニックに通院して頂きますが、通院先については担当医と適宜ご相談下さい。

【腹膜透析とは】

お腹(腹腔)の中に埋め込んだカテーテルを通して専用の透析液を注液し、数時間貯留後、排液して新たな透析液を注液および貯留する(バッグ交換)ことを繰り返すことで、身体に溜まった余分な水分や毒素を取り除く治療です。通常は1回あたり1.5-2Lの透析液を貯め、1日に3-4回のバッグ交換を行います。腹腔を取り囲むご自身の腹膜が、血液透析のダイアライザーと同じ役割を果たします。

腹膜透析のしくみ

透析液のバッグ交換については、ご自身の手で毎回交換操作をしていただく方法(CAPD：連続携行式腹膜透析)と、機械に接続して頂いた後は機械が交換する方法(APD：自動腹膜透析)の2種類がありますが、ご自身のライフスタイルに合わせて、選択して頂けます。CAPDは注排液時のみカテーテルと透析液の袋を接続し、終了後は切り離すため、貯留中は自由に行動できます。APDは基本的に就寝中に行うため、日中の自由度が大きいです。

CAPD患者さんの一日

APD患者さんの一日

血液透析との違いは？

血液透析との違いが長所にも短所にもなり得る治療です。血液透析と腹膜透析のどちらにするかは、担当医が患者さん自身の状況や希望を確認しつつそれぞれの治療について説明し、患者さんに選択して頂きます。

長所

時間的な拘束が少ない(CAPDのバッグ交換時間は注排液合わせて約20-30分、APDは就寝中の治療も可能)
自宅や職場、旅行先など、治療の場所や時間を、ライフスタイルに応じて臨機応変に調整しやすい
通院頻度は月1-2回程度のため、体力が落ちて頻回の通院が難しい人でも可能
心臓への負担が血液透析よりも小さく、治療中に血圧や体調が変化しづらい
心機能が低い人でも治療可能
血液透析よりも食事制限(蛋白制限、カリウム制限)が穏やか
シャント穿刺とそれに伴う痛みがない
血液透析よりも残腎機能（尿を作る力）が保たれやすい
水や電源を得づらくなる災害時でも、治療が可能

短所

バッグ交換の操作やカテーテルの管理に際して、厳密に清潔を保つ必要がある
毎日、ご自身で治療を続ける必要がある
頻回の腹部手術歴、腹腔内癒着が高度な場合はカテーテル留置が困難な可能性がある
腹部膨満感が出ることがある
注排液ができない、カテーテルの感染、腹膜炎などのトラブルが起こることがある
浴槽への入浴には制限が生じる(例：温泉では専用のカテーテル保護器具が必要)

腹膜透析はどうやって始めるの？

入院の上、透析液の出し入れをするためのカテーテルを腹部に埋め込む手術をします(腹部の創は5cm程度、所要時間約1.5時間)。当院では全身麻酔での手術をしております。術後経過が問題なければ、数日後より少量から透析液の貯留を開始し、徐々に貯留量を増量していきます。必要な入院期間は約2-3週間です。

自分で出来るか不安です

腹膜透析を開始するための入院中に、当院スタッフがバッグ交換の操作方法について適宜ご説明します。慣れるまで一緒に練習も出来ますのでご安心ください。ご本人での対応が難しい場合は、ご家族にバッグ交換をして頂いたり、もしくは腹膜透析の対応が可能な訪問看護サービスを利用するなどして治療を継続される方もいらっしゃいます。

治療にあたって特に気を付けることは？

カテーテルの感染症や腹膜炎を起こした場合は、早急な治療が必要です。毎回のバッグ交換を厳密に清潔な状態で行うことが予防に繋がりますが、万が一カテーテルを埋め込んだ部分に発赤や膿が見られる場合や透析液の排液が濁っている場合は、当院まで連絡のうえ受診をお願いしております。

腹膜透析はどれくらい続けられるの？

長期間腹膜透析を続けると、腹膜が傷み水分や毒素を十分に除去できなくなります。また、被嚢性腹膜硬化症という致命的な合併症を起こすリスクも上がりますので、当院では開始後5年を目安に血液透析への移行をお勧めしています。通常は腹膜透析のみでは十分に水分・毒素の除去ができないため、治療を継続するには、わずかに残っているご自身の腎臓の機能(＝尿量)が重要になります。腹膜透析開始後5年未満でも、無尿となった場合は、腹膜透析を中止し血液透析へ移行するか、もしくは週6日腹膜透析を行い、週1回血液透析を併用して受けて頂くことになります。

診療の実績・治療実績

	2016	2017	2018	2019
外来血液透析	60	50	54	49
外来腹膜透析	8	3	3	7
血液透析導入数	26	22	21	28
腹膜透析導入数	0	2	1	4
シャント関連手術	23	16	21	57
シャントPTA	14	24	22	14
腹膜透析関連手術	2	5	6	8
腎生検	7	8	12	11